Что происходит с поясницей?
Выполняющие амортизирующую функцию межпозвонковые диски состоят из волокнистого соединительнотканного кольца, окружающего эластичное пульпозное (студенистое) ядро. Два смежных позвонка с их суставами, мышечно-связочным аппаратом и межпозвонковым диском образуют позвоночно-двигательный сегмент.
В поясничном отделе, где связки тоньше, боковые поверхности дисков менее защищены и прочны. С годами их гидрофильность (способность впитывать воду) и эластичность заметно снижаются. Эти особенности наряду с постоянной механической нагрузкой, возрастным изнашиванием частично объясняют формирование дегенеративных изменений. Время их появления и выраженность определяются наследственностью, травмами и другими факторами.
Как прогрессирует остеохондроз?
Вначале происходит выпячивание – протрузия – диска за пределы позвоночного столба при целом фиброзном кольце. При этом возможны лишь слабый дискомфорт или тупая боль в спине после ходьбы, длительного стояния. Рентгенологических признаков может не быть. Прогрессирование можно замедлить своевременным адекватным лечением.
В дальнейшем разрушаются волокна диска и частично – студенистое ядро. Оно начинает выпадать через повреждённую/ослабленную фиброзную оболочку (пролапс), но диск ещё связан с межпозвоночным пространством. Поражённый ПДС теряет стабильность параллельно с разрушением диска.
Со временем фиброзное кольцо разрывается и ядро диска полностью выходит за его пределы. Формируются грыжи: Шморля (бессимптомные), боковые (сопровождающиеся клиническими проявлениями), позвонки начинают сближаться. Боль становится постоянной, может отдавать в одну или обе ноги.
В финальной стадии процесс захватывает все позвоночные структуры. Диск фрагментируется (секвестрируется), хуже амортизирует ‒ организм как бы пытается «укрепить» ослабленный участок, ограничивая его подвижность для снижения нагрузки. Образуются костные разрастания – остеофиты, раздражающие окружающие ткани; возникает хроническое воспаление. Страдают смежные позвонки, взаимно смещаясь (спондилолистез). Следствием нестабильности позвоночника становится артроз его мелких суставов (спондилоартроз). Высота позвоночника уменьшается, он стойко деформируется, появляются патологические искривления.
«Коварная» локализация: почему боль в пояснице не всегда связана только с остеохондрозом
В чём это «коварство»?
- поясничный отдел устроен немного иначе по сравнению с другими;
- комплекс поясничных позвонков функционально образует единое целое и часто рассматривается вместе с крестцовым отделом;
- поясничный отдел принимает на себя всю тяжесть верхней половины туловища;
- здесь «сходятся» ‒ «проецируются» ‒ проявления самых разных заболеваний.
Даже если остеохондроз подтверждён, обязательно нужно исключить болезни со сходной клинической картиной, при которых противопоказано физиотерапевтическое лечение. Это первичные опухоли и метастазы, очаги при множественной миеломе, спондилиты (воспалительные поражения позвонков), травмы, гормональные изменения с утратой костной тканью кальция, фибромиалгия и другие. Рефлекторные болевые синдромы надо отличать от проявлений заболеваний органов малого таза, почечной патологии [1, 2].
Рентгенография позволяет выявить такие признаки, как сужение межпозвонковой щели и остеофиты, а также оценить костные структуры и врождённые или приобретённые аномалии скелета. Однако рентгенологическая картина может не соответствовать клинической: имеют значение особенности метода (не видны грыжи как таковые), врачебные опыт и квалификация. Более полную информацию о грыже диска и возможном сдавлении нервных структур дают компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Используют также миелографию, денситометрию – определение плотности костей.
При изучении движений (функциональные пробы) можно заподозрить патологическую подвижность позвонков, спондилолистез или функциональный блок отдельных ПДС.
Если боль в пояснице возникла впервые и диагноз ещё не установлен, в первую очередь следует обратиться к врачу для диагностики. Подробнее о возможных причинах и безопасных действиях до консультации — в статье.
Как проявляется поясничный остеохондроз?
Остеохондроз – так называемый «зонтичный» диагноз. Лечения требуют неврологические осложнения патологических изменений позвоночника – рефлекторные болевые синдромы:
Люмбаго (острая боль в пояснице, «прострел») появляется внезапно на фоне физической нагрузки, при неправильно выполненном движении, реже самопроизвольно. Боль обычно никуда не отдаёт (не иррадиирует)), усиливается при изменении положения туловища, натуживании, кашле, чихании.
Люмбалгия – более широкое определение любой поясничной боли (в том числе при остеохондрозе). Возникает после физической работы, переохлаждения, длительного пребывания в неудобном положении, чаще постепенно. Это локальные боли различной выраженности (обычно менее интенсивные, чем люмбаго), усиливающиеся, например:
- если офисный работник после длительного сидения попробовал изменить позу;
- если человек с избыточной массой тела попытался поднять что-то тяжёлое (особенно с неправильной техникой).
Боль бывает ноющей, тянущей или острой, отдающей в ягодицы, бедра, область паха; может длиться неделями и месяцами, становясь хронической.
Люмбоишиалгия (ишиалгия) – боль по ходу седалищного нерва: от поясницы через ягодицу и по задней поверхности бедра, голени, иногда до стопы. Часто сопровождается жжением, «стреляющими» ощущениями, онемением по ходу ноги. Люмбаго и люмбоишиалгия часто сочетаются: эпизод «прострела» в пояснице может осложниться иррадиацией боли в ногу с перечисленными симптомами.
Подробнее о симптомах и причинах боли по ходу седалищного нерва — в статье „Ишиас“
Грыжи межпозвонковых дисков (боковые) обычно сопровождаются острой болезненностью в пояснице, отдающей в зону поражённого корешка, чаще – седалищного нерва (область ягодицы, задняя поверхность бедра, задненаружный край голени). Боли резко усиливаются при поворотах, наклонах, натуживании. Приступ может вызывать физическая нагрузка, в частности:
- когда человек после длительного сидения стал поднимать тяжести (бутыли с водой для кулера),
- когда человек резко встал с кресла, дивана.
Позвоночник искривляется из-за резкого рефлекторного напряжения мышц. Иногда появляются нарушения чувствительности и слабость в ноге. В происхождении этих симптомов «виновны» не только натяжение нервов (давшее название «симптомы натяжения»), но и болевые реакции растягиваемых мышц.
Если выпадает большой фрагмент диска, возможны острые боли в поясничной области и ногах, слабость и нарушения чувствительности в них (главным образом в стопах), расстройства функций тазовых органов [1]. Нарушение мочеиспускания или дефекации, онемение в области промежности, быстро нарастающая слабость или нарушение чувствительности в одной или обеих ногах требуют срочного обращения за медицинской помощью.
Что чаще провоцирует обострение?
- слабые мышцы корпуса;
- переохлаждения;
- резкие движения;
- набор массы тела;
- длительная работа за компьютером в одной позе;
- длительная поездка за рулём;
- подъем тяжестей (особенно с неправильной техникой) на даче или дома;
- возобновление тренировок после эпизодов боли.
Профилактика: можно ли предотвратить обострения?
Изменения при остеохондрозе нельзя устранить полностью. Однако возможно добиться уменьшения частоты обострений, замедлить прогрессирование и улучшить качество жизни без долгого стационарного лечения. Профилактика обострений включает регулярную физическую активность, укрепление мышц и контроль привычной нагрузки. Физиотерапия может дополнять эту программу и использоваться в том числе в домашних условиях [1, 4].
Если это уже не привычное обострение: когда идти к врачу?
Болевые эпизоды с признаками сдавления корешков могут повторяться. Если такие приступы учащаются, возникают при меньшей нагрузке и при этом перестают помогать привычные лекарства, присоединяется ишиалгия – это поводы для возможно более скорого визита к врачу [1].
Подробнее о повседневных мерах профилактики обострений — в отдельной статье Профилактика остеохондроза.
Как можно и нужно лечить?
Лечение при поясничном остеохондрозе всегда комплексное и включает:
- режим и коррекцию привычек;
- медикаментозное воздействие (общее и местное);
- оперативные вмешательства;
- немедикаментозные методики: тейпирование, кинезиотерапия;
- физиотерапию.
Набор методов в каждом случае зависит от диагноза и клинической ситуации; перечисленные подходы не равноценны по доказательной базе в отношении эффективности/безопасности [1, 4].
В первые дни обострения нагрузку временно уменьшают, исключая движения, которые заметно усиливают боль. При этом длительного постельного режима обычно избегают, а привычную активность постепенно расширяют по мере уменьшения симптомов. Важно следить за осанкой и положением туловища в процессе работы, использовать ортопедический матрас, поясничный корсет и подушку под поясницу для правильного положения позвоночника (сохранения поясничного изгиба) лёжа, во время сна.
Корсет применяют:
- при обострении боли (помогает разгрузить поясничный отдел, снизить нагрузку на межпозвонковые диски и ограничить болезненные движения);
- при протрузиях/грыжах дисков, когда нужно стабилизировать позвоночник;
- в период реабилитации после операций на поясничном отделе;
- для профилактики при значительных нагрузках (например, при работе «на ногах», вождении) [1].
Нельзя переносить тяжёлые предметы на вытянутых руках. Поднимая их с пола, следует присесть, но не наклоняться вперёд. Если нужно поднять что-то тяжёлое выше уровня груди, надо прибегнуть к посторонней помощи.
Правильно подобранные упражнения ЛФК помогают укрепить мышцы, улучшить подвижность позвоночника. Сначала занятия проводят под контролем инструктора для освоения техники, а дальше выполняют комплекс дома. Начинать лучше с движений, которые не усиливают боль и неврологические симптомы, постепенно увеличивая амплитуду и нагрузку. Если во время упражнения появляются новая простреливающая боль, выраженное онемение или слабость в ноге, занятие нужно прекратить и обсудить ситуацию с врачом.
Сбалансированный рацион, богатый белком, кальцием, витаминами и омега-3 жирными кислотами, поддерживает здоровье хрящевой ткани. При избыточной массе тела её снижение существенно снижает нагрузку на поясницу. Рациональный питьевой режим с достаточным потреблением жидкости помогает поддерживать эластичность межпозвонковых дисков.
Для уменьшения боли могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Конкретный препарат, дозу и длительность приёма выбирают с учётом противопоказаний, сопутствующих заболеваний и других принимаемых лекарств; схему лечения определяет врач.
Из оперативных вмешательств применяют удаление грыжи, пластику диска, создание искусственной неподвижности (спондилодеза) в поясничном отделе.
Что касается физиотерапии, то в остром периоде, на пике болевого синдрома и выраженности воспаления большинство воздействий этого рода противопоказаны. Возможно введение противовоспалительных препаратов (гидрокортизон, НПВП), включая мази, посредством ультразвука (ультрафонофорез), а также назначение магнитотерапии (Подробнее об ультразвуковой терапии и фонофорезе для спины, домашних процедурах и выборе аппарата — в отдельном материале) [10]. По стихании процесса, с наступлением подострого периода и в хроническом периоде физиотерапевтический метод приобретает все бóльшую роль.
К какому врачу обращаться?
Предположим, что пациенту с поясничным остеохондрозом после дифференциальной диагностики невролог дал рекомендации относительно образа жизни и назначил необходимые медикаменты. Для решения вопроса об ультразвуковой/магнито/инфракрасной терапии нужна консультация врача-физиотерапевта. Если нет противопоказаний, возможно физиолечение в домашних условиях, о деталях которого пациента должны проинструктировать врач и физиотерапевтическая медицинская сестра.
Поясничный остеохондроз и физиотерапия
Магнитотерапия — физиотерапевтический метод, основанный на использовании магнитных полей различных параметров: постоянных, низкочастотных переменных, импульсных.
Инфракрасная терапия – метод воздействия на организм с помощью инфракрасного излучения. Будучи невидимым в обычных условиях, оно ощущается как мягкое тепло.
Ультразвуковая терапия – лечебное воздействие ультразвука с частотой 0,88, 1,0, 2,64 и 3,0 МГц, который подводится контактно с помощью излучателя. Современные аппараты генерируют колебания более низкой частоты: 22, 44 и 110 кГц. Они обладают более высокой проникающей способностью в ткани, что позволяет применять ультразвук низкой интенсивности в том числе и в домашних условиях.
Влияние ультразвуковых колебаний на организм имеет сложный механизм, в котором можно выделить механическую, тепловую и физико-химическую составляющие. К основным физиологическим эффектам воздействия относят анальгетический, спазмолитический, сосудорасширяющий, противовоспалительный. Ультразвуковая терапия активирует обмен веществ, влияет на локальный кровоток и обменные процессы в тканях, стимулирует метаболизм кожи, увеличивает сократимость мышц. При этом её рассматривают как дополнительный физиотерапевтический метод, не заменяющий ЛФК и другие основные компоненты лечения. Клинический результат зависит от характера болевого синдрома, параметров воздействия и общей направленности терапии.
Ультрафонофорез – введение посредством ультразвука нанесённых на кожу лекарственных веществ, т. е. сочетанное воздействие низкочастотного ультразвука и вводимого с его помощью препарата. Процедура уменьшает воспаление, подавляет иммунопатологические процессы. Восстанавливается нарушенная сосудистая проницаемость, улучшаются белковый обмен и течение ферментативных реакций.
Важно разграничивать физиологические эффекты и доказанную клиническую эффективность методов при боли в пояснице. В Кокрейновском обзоре 2020 г. убедительных данных в пользу рутинного применения терапевтического ультразвука при хронической неспецифической боли в пояснице не получено [5]. В отношении импульсных электромагнитных полей есть данные о возможном уменьшении таких болей, однако влияние на функцию позвоночника менее определённо [6]. Для инфракрасного воздействия результаты исследований неоднородны [7]. Поэтому эти методы следует рассматривать как дополнительные, а не альтернативные базовым лечебным составляющим.
Основные противопоказания к физиотерапии:
- острые инфекционные заболевания и высокая температура (свыше 38 °С);
- повреждение кожи в зоне процедуры;
- нарушение кожной чувствительности (повышенная индивидуальная чувствительность);
- новообразования;
- беременность;
- состояния с риском кровотечения;
- индивидуальная непереносимость препарата/препаратов при ультрафонофорезе;
- индивидуальная непереносимость ультразвукового/инфракрасного воздействия/магнитного поля;
- наличие металлических послеоперационных скобок в месте воздействия;
- установленные электронные имплантируемые устройства (например, электрокардиостимулятор).
Полный перечень противопоказаний зависит от выбранного физического метода и конкретного прибора.
Домашняя физиотерапия при поясничном остеохондрозе: как выбрать аппарат
Физиотерапевтический аппарат ‒ устройство длительного пользования. К его выбору и покупке следует подойти ответственно, принимая во внимание:
- сведения о фирме-производителе,
- наличие регистрационного удостоверения, сертификата (зарегистрирован ли прибор как медицинское изделие),
- возможность использования в домашних условиях, удобство самостоятельного проведения процедуры;
- какой/какие физический(ие) метод(ы) предусмотрен(ы): ультразвук, магнитотерапия, инфракрасное воздействие; соответствует ли это назначению врача;
- зоны воздействия, указанные в инструкции;
- наличие противопоказаний.
В качестве примеров медицинских изделий для домашней физиотерапии можно рассмотреть аппараты АУТн-01 «Ретон» и АТК «Ретон Форте» [8, 9].
С помощью прибора АУТн-01 «Ретон» реализуется низкочастотная ультразвуковая терапия с частотой 110 кГц. Устройство также позволяет осуществлять ультрафонофорез [8]. «Ретон» ‒ портативный, удобный для индивидуального использования аппарат, который рекомендуется для применения в лечебных учреждениях и на дому.
АТК «Ретон Форте» сочетает возможности ультразвукового, магнитотерапевтического и инфракрасного воздействия [9]. Однако наличие нескольких опций в одном аппарате не означает необходимость использования всех. Метод и режим выбирают исходя из задач лечения/профилактики и рекомендаций специалиста. Перед курсом необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией к медицинскому изделию и рекомендациями врача.
Что возможно в домашних условиях?
Ниже приведены примеры методик, описанных в инструкции по применению АУТн-01 «Ретон» [8]. Конкретную схему, лекарственный препарат, область воздействия и продолжительность курса определяют индивидуально после консультации со специалистом.
Люмбалгия/люмбоишиалгия/ишиалгия
- ультразвуковая терапия на область пояснично-крестцового отдела в паравертебральных (околопозвоночных) точках;
- ультрафонофорез с индометациновой, ортофеновой мазями, индовазином в паравертебральных точках;
- ультразвуковая терапия на область бедра, голени (по ходу седалищного нерва);
- ультрафонофорез с теми же мазями на область бедра, голени (по ходу седалищного нерва).
- при остеохондрозе с вегетативно-сосудистым синдромом (головокружения, сердцебиение, потливость) ультрафонофорез проводят с 1‒2% мазью ксантинола никотината или мазью эуфиллина.
Состояние после удаления грыжи диска поясничного отдела (при нарушении функции тазовых органов)
- ультразвуковая терапия паравертебрально, ежедневно или через день;
- ультразвуковая терапия на область ягодицы и задней поверхности бедра;
- ультразвуковая терапия на область голени, ежедневно;
- ультрафонофорез мази эуфиллина по той же методике.
Площадь воздействия равна в среднем 100–250 см2.
Если во время курса боль усиливается или появляются новые симптомы, дальнейшую схему не корректируют самостоятельно – об этом сразу сообщают лечащему врачу (неврологу) или физиотерапевту. В некоторых случаях при процедуре может потребоваться помощь родственников или ухаживающих за пациентом лиц.
Перед началом процедуры необходимо проверить наличие ультразвуковых колебаний в излучателе аппарата. Сделать это можно 2 способами:
- поместить излучатель в стакан с водой и подождать появления пузырьков воздуха, оседающих на поверхность излучателя;
- нанести на его рабочую поверхность несколько капель воды. Если прибор исправлен, то после включения наблюдается их разбрызгивание.
Как понять, что профилактика действительно работает?
Эффект профилактической программы лучше оценивать по динамике симптомов и повседневной активности: как часто возникают обострения, сколько они продолжаются, насколько легко человек переносит сидение, ходьбу и бытовую нагрузку. О стойком улучшении свидетельствуют продолжительное (9–12 мес и более) уменьшение либо исчезновение болевого синдрома, нарастание мышечной силы и тонуса, значимое возрастание двигательной активности [3]:
- обострения становятся реже, болевые эпизоды ‒ короче;
- становится легче сидеть/ехать в автомобиле;
- повышается переносимость ходьбы и бытовой нагрузки;
- симптомы в меньшей степени провоцируются привычными действиями.
FAQ
- Можно ли полностью вылечить поясничный остеохондроз в домашних условиях? Нет. Это хроническое заболевание с необратимыми изменениями в межпозвонковых дисках (постепенным разрушением хрящевой ткани) и позвонках. Даже при активном и правильном лечении остановить или полностью обратить вспять эти процессы и тем более устранить причину болезни нельзя. В домашних условиях реально добиться значительного улучшения состояния и замедлить прогрессирование, но только в рамках назначаемой врачом комплексной терапии.
- Как часто можно применять ультразвук при остеохондрозе поясничного отдела? В большинстве случаев курс лечения включает 5–15 процедур ежедневно или через день. Иногда врач может назначить 2–3 курса с перерывами (обычно 1–2 мес). Длительность одного сеанса обычно составляет 5–10 мин, а интенсивность ультразвука подбирается индивидуально (как правило, 0,2–1,0 Вт/см²). Если после нескольких сеансов состояние не улучшается или появляются побочные эффекты (например, усиление боли), схему меняют.
- Чем боль при поясничном остеохондрозе отличается от «обычной» боли в спине? В обоих случаях симптомы могут быть сходными, но главное отличие ‒ в природе боли, её развитии и последствиях. «Обыкновенная» (неспецифическая) боль в спине чаще возникает остро из-за мышечного перенапряжения, неловких движений, переохлаждения или длительной нагрузки без движения (например, долгого сидения в неудобной позе). Она, как правило эпизодическая и часто проходит самостоятельно после отдыха. Ключевые отличия этих двух видов боли: источник её при остеохондрозе ‒ не просто «застудил спину», «болит поясница», а дегенеративные изменения позвоночника. Неврологические симптомы — это признаки вовлечения нервных структур, которые могут сопровождать осложнённое течение поясничного остеохондроза. Подтвердить его помогает инструментальное обследование. Болезненные ощущения в спине помимо остеохондроза могут вызываться и другими причинами. Поэтому при стойких болях, особенно если есть тревожные признаки (онемение, слабость или другие), обязательно нужно обратиться к врачу. Недопустимы самодиагностика и самолечение (см. раздел «Коварная локализация»).
- Какой/какие ультразвуковой(ые) аппарат(ы) наиболее подходит(ят) для лечения проявлений/обострений поясничного остеохондроза? Подходящий ультразвуковой аппарат выбирают не по одной характеристике. Значение имеют предусмотренный вид терапии, параметры воздействия, зона применения и соответствие аппарата назначенной врачом методике. Поэтому при выборе необходимо ориентироваться на инструкцию зарегистрированного медицинского изделия и рекомендации специалиста, а не только на такие параметры, как частота или максимальная интенсивность ультразвука.
В статье упоминаются эти товары:
АУТн-01 «Ретон» и АТК «Ретон Форте».
Список литературы
- 1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Минздрав России, 2024. ID 826. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/826_1
- 2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И., ред. Неврология: национальное руководство: в 2 т. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2022. Т. 1. 880 с. ISBN 978-5-9704-6672-8. https://www.geotar.ru/lots/NF0021450.html
- 3. Ходос Х.-Б.Г. Нервные болезни: Руководство для врачей. 5-е изд. Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013.
- 4. World Health Organization. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Geneva: WHO; 2023. ISBN 978-92-4-008178-9. https://www.who.int/publications/i/item/9789240081789
- 5. Ebadi S., Henschke N., Forogh B., Nakhostin Ansari N., van Tulder M. W., Babaei-Ghazani A., Fallah E. Therapeutic ultrasound for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;7:CD009169. doi:10.1002/14651858.CD009169.pub3. https://www.cochrane.org/evidence/CD009169_ultrasound-therapy-chronic-low-back-pain
- 6. Sun X., Huang L., Wang L., Fu C., Zhang Q., Cheng H., Pei G., Wang Y., He C., Wei Q. Efficacy of pulsed electromagnetic field on pain and physical function in patients with low back pain: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2022;36(5):636–649. doi:10.1177/02692155221074052. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35077249
- 7. Tsagkaris C., Papazoglou A. S., Eleftheriades A., Tsakopoulos S., Alexiou A., Găman M.-A., Moysidis D. V. Infrared Radiation in the Management of Musculoskeletal Conditions and Chronic Pain: A Systematic Review. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education. 2022;12(3):334–343. doi:10.3390/ejihpe12030024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35323210
- 8. Инструкция по применению аппарата для ультразвуковой терапии АУТн-01 «Ретон». ООО «НПО „Ретон“». https://reton.com/docs/products/autn-01/autn-01-instruction.pdf
- 9. Инструкция по применению аппаратного комплекса АТК «Ретон Форте». ООО «НПО „Ретон“». https://reton.com/docs
- 10. Епифанов В. А., Епифанов А. В., Петрова М. С. Остеохондроз позвоночника: методики немедикаментозного лечения болей в спине. Москва: Эксмо; 2023. 688 с. ISBN 978-5-04-179748-5. https://www.trauma-books.ru/product/osteohondroz-pozvonochnika-metodiki-nemedikamentoznogo-lecheniya-boley-v-spine
- 11. Святская Е. Ф. Поясничный остеохондроз: диагностика, лечение, медицинская реабилитация Проблемы здоровья и экологии. 2012;1:85–92. https://cyberleninka.ru/article/n/poyasnichnyy-osteohondroz-diagnostika-lechenie-meditsinskaya-reabilitatsiya